Planos de Saúde

1. Plano Individual/Familiar — Principais dúvidas

Principais dúvidas sobre o plano individual

O que é um plano de saúde individual ou familiar?

É o plano contratado diretamente pela pessoa física junto à operadora. Pode atender somente o titular ou incluir integrantes do seu grupo familiar, conforme as condições do contrato.

Quem pode contratar um plano individual ou familiar?

Qualquer pessoa física pode contratar essa modalidade, sem precisar ter vínculo com empresa, associação, sindicato ou entidade de classe.

Qual é a diferença entre plano individual e familiar?

Os dois fazem parte da mesma modalidade de contratação. A diferença está na quantidade de pessoas incluídas no contrato: ele pode atender apenas o titular ou também seu grupo familiar.

Posso incluir meu cônjuge e meus filhos?

Sim. A inclusão de dependentes depende das regras do contrato e dos critérios estabelecidos pela operadora.

Como funciona o reajuste do plano individual ou familiar?

Nos planos individuais e familiares regulamentados pela ANS, o reajuste anual por variação de custos é limitado ao percentual máximo autorizado pela Agência. O reajuste por faixa etária também pode ocorrer, quando previsto no contrato e de acordo com as regras da ANS.

Saiba mais – Reajuste do plano de saúde: entenda o reajuste anual e por faixa etária

O plano individual pode ter coparticipação?

Sim. Existem planos com e sem coparticipação. Quando há coparticipação, o beneficiário paga uma parcela de determinados procedimentos quando utiliza os serviços, conforme as regras do contrato.

O plano individual tem carência?

Pode ter. Os prazos máximos são de 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para as demais situações e 300 dias para parto a termo. A operadora pode oferecer prazos menores.

Saiba mais – Carência nos planos de saúde: entenda as regras da ANS e o aproveitamento de carências

Posso trocar de plano sem cumprir novas carências?

Em algumas situações, sim. A portabilidade de carências permite mudar de plano sem cumprir novos períodos de carência, desde que sejam atendidos os requisitos estabelecidos pela ANS.

Saiba mais – Portabilidade de carências: requisitos e como funciona

A operadora pode cancelar meu plano individual?

A rescisão pela operadora é restrita. Nos planos individuais e familiares, ela pode ocorrer, em regra, em situações como fraude ou inadimplência, observadas as regras da legislação e do contrato.

O plano individual pode ter cobertura nacional?

Sim. A abrangência geográfica varia conforme o produto. Se você viaja com frequência ou precisa de atendimento em diferentes estados, é importante verificar se o plano oferece cobertura nacional.

O plano individual oferece reembolso?

Depende do contrato. Alguns planos permitem atendimento fora da rede credenciada com reembolso, dentro dos limites estabelecidos. Também existem situações específicas em que a regulamentação garante o reembolso.

Qual é a diferença entre seguradora e operadora?

“Operadora” é o termo usado pela ANS para as empresas ou entidades autorizadas a operar planos privados de assistência à saúde. A seguradora especializada em saúde é uma das modalidades de operadora reconhecidas pela ANS. Portanto, uma seguradora especializada em saúde também é uma operadora, mas existem outras modalidades de operadoras, como cooperativas médicas, medicina de grupo, autogestão e filantropia.

O que é doença ou lesão preexistente?

É uma doença ou lesão que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação ou adesão ao plano. Essa informação deve ser declarada no momento da contratação. Dependendo da situação, a operadora pode aplicar Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos de alta complexidade, internações em leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente, por até 24 meses.

Saiba mais – Doenças e lesões preexistentes: declaração, CPT e regras da ANS

2. Plano Coletivo por Adesão — Principais dúvidas

Principais dúvidas sobre o plano por adesão

O que é um plano de saúde por adesão?

É um plano coletivo contratado por uma entidade de caráter profissional, classista ou setorial, como associação, sindicato, conselho profissional ou entidade de classe. O beneficiário participa do plano porque possui vínculo com a entidade responsável pelo contrato.

Quem pode contratar um plano por adesão?

Podem contratar as pessoas que tenham o vínculo profissional, classista ou setorial exigido pela entidade responsável pelo contrato.

Preciso ser associado a uma entidade de classe?

É necessário possuir o vínculo exigido para participar daquele contrato. As condições podem variar de acordo com a entidade e o plano.

O plano por adesão costuma ser mais barato que o individual?

Em muitos casos, pode apresentar uma mensalidade inicial mais competitiva que um plano individual com características semelhantes. Mas é importante comparar também cobertura, rede credenciada, abrangência, coparticipação e regras de reajuste.

Como funciona o reajuste do plano por adesão?

Os planos coletivos por adesão não estão sujeitos ao teto anual de reajuste definido pela ANS para os planos individuais e familiares. Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, aplica-se, em regra, o reajuste definido para o agrupamento de contratos da mesma operadora. Nos contratos com 30 ou mais beneficiários, o reajuste é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou Administradora de Benefícios, conforme as regras do contrato.

O reajuste é calculado com base na utilização do meu próprio plano?

Não necessariamente. A metodologia pode considerar a sinistralidade e outros fatores relacionados ao contrato, à carteira ou ao agrupamento em que ele está inserido, conforme as regras contratuais. Por isso, o reajuste não é necessariamente calculado apenas com base na utilização daquele grupo específico.

O plano por adesão tem carência?

Pode ter. Há isenção de carência quando o ingresso ocorre em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato, observadas as regras da ANS. Fora dessas situações, pode haver carência.

Saiba mais: Carência nos planos por adesão: regras da ANS e aproveitamento de carências

Já tenho outro plano. Posso entrar no plano por adesão sem cumprir carência?

Não necessariamente. Ter um plano anterior não garante, por si só, a isenção de carência. Em determinadas situações, pode ser possível fazer portabilidade de carências, desde que os requisitos da ANS sejam atendidos.

Saiba mais – Portabilidade de carências: requisitos e como funciona

Posso incluir dependentes no plano por adesão?

Sim, desde que o contrato permita e sejam atendidas as regras de elegibilidade e parentesco estabelecidas para aquele produto.

O que acontece se eu perder o vínculo com a entidade?

Como o vínculo com a entidade é uma condição para participação no plano, é importante verificar no contrato as regras aplicáveis à permanência do beneficiário caso esse vínculo seja perdido.

A operadora pode cancelar o plano por adesão?

Os planos coletivos possuem regras de rescisão diferentes das dos planos individuais. A rescisão deve observar as condições previstas no contrato coletivo e a regulamentação da ANS.

Saiba mais – Rescisão dos planos coletivos por adesão: regras da ANS

O plano por adesão pode ter coparticipação?

Sim. Existem opções com e sem coparticipação. Quando houver, é importante verificar quais procedimentos estão sujeitos à cobrança e os valores ou critérios aplicáveis.

O plano por adesão pode ter abrangência nacional?

Sim. A abrangência depende do produto contratado e pode ser regional ou nacional, entre outras possibilidades.

Qual é a diferença entre seguradora e operadora?

O que é doença ou lesão preexistente?

(Artigo 4) Saiba mais – Doenças e lesões preexistentes: declaração, CPT e regras da ANS →

3. Plano Coletivo Empresarial — Principais dúvidas

Principais dúvidas sobre o plano empresarial

O que é um plano de saúde empresarial?

É um plano coletivo contratado por uma empresa para oferecer assistência à saúde aos seus funcionários e, conforme as condições do contrato, aos seus dependentes.

Quem pode participar de um plano empresarial?

Podem participar funcionários e, conforme as regras do contrato, sócios, administradores, empresários individuais e seus dependentes.

Minha empresa precisa ter muitos funcionários para contratar um plano empresarial?

Não necessariamente. Existem produtos para empresas de diferentes portes. As condições de contratação podem variar conforme o número de beneficiários e as regras de cada operadora.

MEI pode contratar um plano empresarial?

Sim, desde que atenda aos requisitos estabelecidos pela ANS e pela operadora, inclusive os relacionados à comprovação da atividade empresarial.

Saiba mais – MEI e plano de saúde empresarial: requisitos da ANS e das operadoras

Funcionário recém-contratado precisa cumprir carência?

Depende do contrato e do número de beneficiários. Nos contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não há carência quando o funcionário solicita seu ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, pode haver carência.

Posso incluir os dependentes dos funcionários?

Sim, desde que o contrato permita e sejam atendidas as regras de parentesco e elegibilidade estabelecidas para o plano.

Como funciona o reajuste do plano empresarial?

Os planos empresariais não estão sujeitos ao teto anual de reajuste definido pela ANS para os planos individuais e familiares. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, aplica-se, em regra, o percentual definido para o agrupamento de contratos da mesma operadora. Nos contratos com 30 ou mais beneficiários, o reajuste é negociado entre a empresa contratante e a operadora ou Administradora de Benefícios, conforme as condições do contrato.

O reajuste é calculado somente pela sinistralidade da minha empresa?

Não necessariamente. A metodologia pode considerar a sinistralidade e outros fatores relacionados ao contrato, à carteira ou ao agrupamento em que ele está inserido, além dos critérios previstos contratualmente.

A empresa pode contratar um plano com coparticipação?

Sim. Existem planos empresariais com e sem coparticipação. Essa escolha deve considerar o perfil de utilização dos funcionários e dependentes e o equilíbrio entre mensalidade e custos de utilização.

O funcionário pode escolher qualquer médico ou hospital?

Depende do plano contratado. O atendimento deve observar a rede de prestadores disponível para aquele produto. Por isso, é importante verificar previamente se os hospitais, laboratórios e médicos mais utilizados pelos beneficiários fazem parte da rede.

O que acontece com o plano quando o funcionário é desligado da empresa?

Em determinadas situações, o funcionário demitido sem justa causa pode ter direito à manutenção do plano de saúde empresarial, desde que cumpra os requisitos previstos na legislação.

Saiba mais – Saiba mais sobre demissão e aposentadoria

O funcionário aposentado pode continuar no plano empresarial?

Em determinadas situações, sim. O aposentado que contribuiu para o custeio do plano durante o vínculo empregatício pode ter direito à sua manutenção, desde que cumpra os requisitos previstos na legislação.

Saiba mais – Saiba mais sobre demissão e aposentadoria

A empresa pode cancelar o contrato empresarial?

As condições de rescisão devem estar previstas no contrato e observar as regras aplicáveis aos planos coletivos.

Se o contrato empresarial for cancelado, o funcionário perde o atendimento imediatamente?

Não necessariamente. Existem situações específicas de proteção ao beneficiário. Por exemplo, se houver beneficiário internado no momento da rescisão do contrato coletivo, a assistência deve ser mantida até a alta hospitalar, conforme as regras da ANS.

Saiba mais – Cancelamento do contrato empresarial: situações de proteção ao beneficiário

Qual é a diferença entre seguradora e operadora?

O que é doença ou lesão preexistente?

Saiba mais – Doenças e lesões preexistentes: declaração, CPT e regras da ANS

As informações apresentadas têm caráter informativo e estão sujeitas às condições do contrato e à regulamentação vigente da ANS.

Fontes e referências: ANS