Ter uma doença ou lesão preexistente não impede ninguém de contratar um plano de saúde. A legislação não permite que a operadora recuse a contratação simplesmente porque o beneficiário declarou uma condição de saúde.
O que pode acontecer é a aplicação de regras específicas de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para determinados procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.
Por isso, entender o que deve ser informado na Declaração de Saúde e como funciona a CPT é fundamental antes de contratar ou aderir a um plano.
EM RESUMO
Você pode contratar um plano mesmo tendo uma doença ou lesão preexistente. A condição deve ser informada na Declaração de Saúde. Dependendo do caso, a operadora poderá aplicar CPT por até 24 meses ou oferecer agravo como alternativa.
O que é uma doença ou lesão preexistente?
Para a ANS, doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já sabe que possui no momento da contratação ou adesão ao plano.
No caso de lesões preexistentes, também entram situações como o uso de próteses, pinos, marcapasso e outros materiais implantados no corpo antes da contratação.
IMPORTANTE: O ponto principal é o conhecimento prévio. A doença ou lesão precisa ser de conhecimento do beneficiário no momento da contratação ou adesão. Ter apresentado um sintoma, feito uma consulta ou realizado um exame, por si só, não significa automaticamente que exista uma doença preexistente a ser declarada.
Preciso informar todas as doenças que já tive na vida?
Não. A Declaração de Saúde deve informar as doenças e lesões que você sabe que possui no momento da contratação ou adesão ao plano.
Isso significa que não é necessário listar uma doença que você teve no passado e que já foi resolvida, salvo se houver alguma condição atual relacionada a ela que deva ser informada.
Em caso de dúvida sobre determinada condição, o ideal é buscar orientação médica ou utilizar a Entrevista Qualificada oferecida pela operadora.
O que é a Declaração de Saúde?
É o documento preenchido pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão, no qual ele informa as doenças ou lesões que já sabe possuir.
A declaração deve ser preenchida de forma verdadeira e completa, de acordo com o conhecimento do beneficiário.
Se tiver dúvidas sobre como responder alguma pergunta, o beneficiário pode solicitar a chamada Entrevista Qualificada, na qual um médico o orienta no preenchimento. Se o médico for credenciado à operadora, essa orientação é gratuita.
DICA DA VISARE: Não tente “adivinhar” o que deve ou não ser declarado. Se houver dúvida sobre uma condição de saúde, peça orientação antes de finalizar a Declaração de Saúde. Uma informação correta desde o início evita problemas futuros.
A operadora pode exigir exames antes de contratar o plano?
A operadora pode solicitar perícia médica ou exames para avaliar as condições de saúde do beneficiário, observadas as regras da ANS. Quando a perícia é solicitada pela operadora, o custo é da própria empresa.
O beneficiário também pode solicitar orientação médica para preencher a Declaração de Saúde por meio da Entrevista Qualificada.
A operadora pode recusar minha contratação porque tenho uma doença?
Não. A existência de doença ou lesão preexistente não autoriza a operadora a recusar a contratação do plano.
Quando uma doença ou lesão preexistente é declarada, a operadora pode aplicar as regras específicas da CPT ou, conforme o caso, oferecer agravo como alternativa.
ATENÇÃO: Ter uma doença preexistente não significa que você ficará sem plano ou sem atendimento. A questão é saber quais restrições, se houver, poderão ser aplicadas especificamente aos procedimentos relacionados àquela condição.
O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária é uma limitação temporária de cobertura que pode ser aplicada exclusivamente a determinados procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.
Durante a CPT, por até 24 meses, contados a partir da contratação ou adesão, ficam suspensos, quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada:
- procedimentos de alta complexidade (PAC);
- internações em leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;
- procedimentos cirúrgicos.
IMPORTANTE: A CPT não significa que o plano inteiro fica sem cobertura para aquela doença. A restrição é específica: ela atinge os procedimentos previstos na regulamentação e somente quando estiverem relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.
A CPT dura quanto tempo?
A CPT pode durar, no máximo, 24 meses, ou seja, dois anos, contados a partir da contratação ou adesão ao plano.
Depois desse período, a operadora deve oferecer cobertura para os procedimentos que estavam sujeitos à CPT, observadas as demais condições e coberturas do contrato.
O que é agravo?
O agravo é um acréscimo temporário na mensalidade oferecido pela operadora como alternativa à CPT.
Quando o beneficiário opta pelo agravo, passa a ter direito à cobertura integral para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratualmente aplicáveis, conforme as condições negociadas com a operadora.
EXEMPLO: Imagine que uma pessoa declare uma doença preexistente e precise de um procedimento cirúrgico relacionado exclusivamente a essa condição. Se houver CPT, esse procedimento poderá ficar sujeito à restrição por até 24 meses. Se a operadora oferecer agravo e o beneficiário optar por essa alternativa, poderá ter cobertura integral para a condição, observadas as carências aplicáveis e as condições do agravo.
A operadora é obrigada a oferecer agravo?
A operadora deve oferecer a alternativa prevista na regulamentação para a doença ou lesão preexistente, podendo optar pela aplicação da CPT ou oferecer o agravo como alternativa. As condições e o valor do agravo devem ser informados ao beneficiário.
É importante avaliar o custo adicional e as necessidades do beneficiário antes de escolher entre as alternativas.
A CPT vale para qualquer procedimento relacionado à doença?
Não. A CPT não suspende todos os atendimentos relacionados à doença ou lesão preexistente.
Ela se aplica somente aos procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.
EXEMPLO PRÁTICO: Uma pessoa declara hipertensão ao contratar o plano. A existência da hipertensão não significa que consultas, exames ou todo e qualquer tratamento ficarão sem cobertura. A CPT, quando aplicada, restringe apenas os procedimentos previstos pela regulamentação e relacionados exclusivamente à condição declarada.
E consultas e exames relacionados à doença preexistente?
A CPT não se aplica indistintamente a consultas e exames. A restrição da CPT é limitada aos procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente.
As demais coberturas seguem as regras do contrato, da segmentação do plano e das carências eventualmente aplicáveis.
E se eu não declarar uma doença que já sabia que tinha?
Esse é um ponto muito importante. Se o beneficiário omitir intencionalmente uma doença ou lesão preexistente que já sabia possuir, a operadora poderá suspeitar de omissão caso sejam solicitados exames ou procedimentos relacionados à condição nos primeiros 24 meses de vigência.
Nesse caso, a operadora deve comunicar o beneficiário e oferecer a possibilidade de aplicação da CPT para a doença ou lesão identificada. O beneficiário terá 10 dias, contados do recebimento da comunicação, para responder.
A OPERADORA PRECISA PROVAR A OMISSÃO: Não basta a operadora descobrir que o beneficiário tinha uma doença antes da contratação. Para alegar omissão de doença ou lesão preexistente, cabe à operadora demonstrar que o beneficiário já tinha conhecimento da condição e não a declarou.
A operadora pode cancelar meu plano por causa de uma doença que não declarei?
Não imediatamente.
Se houver suspeita de omissão de doença ou lesão preexistente, a operadora poderá solicitar à ANS a abertura de processo administrativo para apurar o caso. Até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, não é permitida a negativa de cobertura assistencial, nem a suspensão ou rescisão unilateral do contrato por esse motivo.
ATENÇÃO: A simples suspeita de omissão não autoriza a operadora a cancelar o plano ou negar imediatamente o atendimento. A ANS precisa analisar o caso, e cabe à operadora comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão.
E se a operadora tiver feito exames ou perícia antes da contratação?
A operadora não pode alegar posteriormente omissão de doença ou lesão preexistente se tiver realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário para fins de contratação ou adesão.
Por isso, é importante guardar documentos relacionados à contratação e à Declaração de Saúde.
Existem situações em que não pode haver alegação de omissão?
Sim. A ANS prevê situações específicas em que a operadora não pode alegar omissão de doença ou lesão preexistente, como determinadas inclusões de recém-nascidos e menores em até 30 dias, observadas as condições regulamentares.
Essas situações possuem regras próprias e devem ser analisadas de acordo com o caso concreto.
Como funciona a CPT nos diferentes tipos de plano?
| Modalidade | Regra geral |
|---|---|
| Individual/Familiar | Pode haver CPT para doença ou lesão preexistente declarada, por até 24 meses, nos procedimentos previstos pela regulamentação. |
| Coletivo por adesão | Pode haver CPT para doença ou lesão preexistente declarada, por até 24 meses, nos procedimentos previstos pela regulamentação. |
| Coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários | Pode haver CPT para doença ou lesão preexistente declarada, conforme as regras aplicáveis. |
| Coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários | Não pode haver CPT ou agravo quando o beneficiário ingressa em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação ao empregador contratante. |
ATENÇÃO: As regras de carência e de CPT são diferentes. Um beneficiário pode não ter carência para determinada cobertura e, ainda assim, estar sujeito à CPT para procedimentos relacionados a uma doença ou lesão preexistente. É importante analisar as duas situações separadamente.
E se eu vier de outro plano por portabilidade?
Na portabilidade de carências, o beneficiário não deve cumprir nova CPT para as coberturas que já existiam no plano de origem. Se ainda estiver cumprindo CPT no plano de origem, o período remanescente deverá ser cumprido no plano de destino.
Se o novo plano tiver coberturas que não existiam no plano anterior, poderão existir regras específicas para essas novas coberturas.
Saiba mais → Portabilidade de carências: requisitos e como funciona
Ter doença preexistente significa que o plano será mais caro?
Não necessariamente. A existência de doença ou lesão preexistente não permite à operadora simplesmente recusar a contratação. Quando houver alternativa de agravo, ele representa um acréscimo temporário na mensalidade relacionado à condição declarada.
A aplicação de agravo e suas condições devem ser apresentadas ao beneficiário antes da contratação.
O que fazer ao preencher a Declaração de Saúde?
- Leia atentamente cada pergunta.
- Informe as doenças e lesões que você sabe possuir no momento da contratação.
- Não omita uma condição por receio de perder o direito ao plano.
- Se não souber como responder, peça orientação médica por meio da Entrevista Qualificada.
- Guarde uma cópia da Declaração de Saúde e dos documentos da contratação.
DICA DA VISARE: A melhor maneira de evitar problemas com uma doença ou lesão preexistente é declarar corretamente aquilo que você já sabe possuir. A transparência na contratação protege o beneficiário e evita discussões futuras sobre eventual omissão.
A VISARE pode ajudar
Doenças e lesões preexistentes são um dos temas que mais geram dúvidas na contratação de um plano de saúde. Entender a diferença entre carência, CPT e agravo é fundamental para escolher o produto de forma consciente.
A VISARE pode orientar você sobre as condições de contratação, explicar as regras aplicáveis ao produto escolhido e ajudar a comparar as alternativas disponíveis.
Antes de contratar, fale com a VISARE.
Links internos sugeridos
- FAQ — Plano Individual/Familiar: “O que é pré-existência?” → este artigo
- FAQ — Plano Coletivo por Adesão: “O que é pré-existência?” → este artigo
- FAQ — Plano Coletivo Empresarial: “O que é pré-existência?” → este artigo
- Artigo relacionado: “Carência nos planos de saúde: regras da ANS e aproveitamento de carências”
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Importante: As regras de Cobertura Parcial Temporária, Declaração de Saúde e agravo podem variar conforme a modalidade de contratação e as condições do plano. Situações específicas devem ser analisadas de acordo com a regulamentação vigente e o contrato.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do beneficiário, das condições do produto e da regulamentação vigente.
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
